自从稳获美国共和党总统候选人提名的罗姆尼宣布保罗·瑞安为竞选搭档以来，医改就成为美国热议话题。刚刚过去的周末，瑞安摇身一变成为一个充满激情的“攻垒者”，叫板现任总统奥巴马的医改方案。

　　瑞安现任美国会众议院预算委员会主席，他在今年3月提交的2013财年“瑞安预算案”中，提出要将美国政府财政支出占国内生产总值的比重从目前约24%降到20%。要实现这一目标，进行医改势在必行。

　　大打亲民牌

　　共和党拉拢老年选民

　　“共和党人不会削减美国老年人的医疗福利项目经费。”

　　18日，在美国佛罗里达州一个退休人士社区，瑞安不仅作出承诺，还直截了当地抨击奥巴马的医改法案，称其将导致大量医院及养老院关门。

　　伴随选情深入，两党对于医改的争执也不断升级。共和党率先采取行动拉拢老年选民，大打“亲民牌”，瑞安年近80岁的母亲也出现在演讲现场助阵。

　　瑞安表示，医疗保险将为那些已经退休或者即将退休的人带来保护，并为年青一代提供更多津贴选择。他表示，第一次感受到医保带来便利的时候，自己还是个孩子。当时，他患病的祖母搬来和他们一起住。“我和我妈妈成为她的主要照看人。”他说，“这不仅仅只是一个项目，这是许多像我母亲那样的老人赖以生存的依靠。”

　　对于医改，瑞安更强调“市场之手”的作用。例如在医疗保健计划的改革上，瑞安提议，十年后，退休的美国人在享受医疗保健福利时，除了选择传统的看病报销方式之外，还可以选择获得“看病券”，并自行挑选各种打折的医疗项目，通过政府引导的市场竞争，让保险公司和医院提供物美价廉的服务。

　　相比“市场之手”

　　奥巴马倾向“大政府”

　　就在瑞安演讲的同一天，奥巴马在新罕布什尔州表示，其竞争对手的计划将让老年人每年增加逾6000美元的负担，并且这个计划将会让富人受益最多。

　　奥巴马医改方案的目标是帮助逾3000万未享受医保覆盖的美国人享受医保，力争将医保覆盖率提高到95%。其操作方式是在“强制医保”条款下，主要通过政府医疗补助计划的“扩容”，来扩大中低收入群体的医保覆盖面，并通过给医院、保险公司提供新客户群来减少改革阻力。

　　同时，由总统任命15名专家组成“独立医疗付款顾问委员会”，就削减医疗保健计划开支提出指导建议。这种做法类似设定医疗服务限价。

　　奥巴马的医改计划，实际上是希望在不对现有公立医保体系做伤筋动骨改革的前提下，实现“扩容”和“增效”双重目标，其思路体现了较明显的“大政府”倾向。

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　　美国为何要医改

　　美国医疗保障体系走的是公私“双轨制”，超过1.6亿人通过雇主或配偶雇主提供的商业保险享有医疗服务，约4800万65岁以上的老人、残障人士及需做肾脏透析的病人享有政府提供的医疗保健计划，约6000万低收入者和孕妇享有政府提供的医疗补助计划，民众医保覆盖率约为85%。

　　如今，医疗支出攀升是美国财政赤字激增的重要推手。美国人均医疗支出几乎是经合组织成员平均水平的两倍。2011财年，美国包括医疗保健、医疗补助在内的各类公立医保支出高达7690亿美元，约占联邦政府财政总支出的21%，是政府最大的单项开支。尽管如此，美国医疗体系的效率不高，婴儿死亡率、平均预期寿命、民众肥胖率等指标在发达国家中并不靠前，50种最常见药品的售价比欧洲主要发达国家贵六成。

　　专家认为，美国医疗支出居高不下，除人口老龄化趋势外，另一个重要原因是政府对公立医保项目只提供固定比例报销，而不设支出上限，这使得医院往往通过提高药品、服务价格和滥用医疗检查等途径来增收。